© 2019 by  SpiritWay Wellness Proudly created using Wix.com

Intake Form

 

                     Please copy, print, complete and bring with you to your first session.  Thank you.

                     Name:             ________________________________________________________________________________________­­____

 

                  Address:         ____________________________________________________________________________________________

                                           ____________________________________________________________________________________________

                  Date of Birth:________________________                                                           Blood Type:  _____________________
 

                  Home Phone:  ______________________                                                            Cell Phone:  _____________________

                  Work Phone:  _______________________                                                            E-Mail: __________________________

 

 

                  Yes   No    You may add me to your mailing list for services/events/activities offered.

 

                  Best time to contact: ___________________________________________________________________________________


                  Occupation:  ___________________________________________________________________________________________

                  Referred by:  ___________________________________________________________________________________________


                  Please check all that apply that you desire to participate in.

                  Reflexology                   _________                                           Total Body Modification                       _________

                  Aromatherapy             _________                                            Natural Healing Vials                            _________

                  Reiki/Karuna                _________                                            Weight Loss                                            _________

                  Body Sculpting            _________                                            Life/Wellness/Spiritual Advisement   _________
                  Cold Laser                    _________                                            Chakra Clearing/Balancing                  _________

                  Energy Work                _________                                            Total Relaxation/Clearing                     _________
                  Emotional Release     _________                                             SPMI/Sadhana                                       _________

 

                  What brought you to the office today?

 

 

 


              


                  Brief description of your desired health goals session(s):

                 

               

Site Title